ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT
(annexé à un ordre de mission)
Cet état doit être complété avec soin et accompagné des justificatifs sous peine de non remboursement
NOM ............
.......................................................................................................... ..
Prénom
..\Z_(LV.L..
...............
..........
..: ................................................................................... ..
Grade ou emploi”;
..'
.............
..........................................................................
....
..
Service ........................................................................................................................ .1 ....... ..
(7/
9
Déplacementdu ....
........................................................................
..
A .......
....
................................................................... ..
s
A
i
f
r
Objetde la Mission ....
....
.......
..
DÉCOMPTE DES FRAIS
FRAIS DE TRANSPORT :
SNCF........................
Taxr ...................................................................
Carburant
'.
...:.
.
.................
.......
.......
..
Frais
.
kilometrlques ....................................................
.....
H
l
O
l
Ce cadre est réservé à la DRH :
INDEMNITÉS FORFAITAIRES
4
.
Repas .................... .................................. .................................. ................ ..
Chambre
.
......................................................................................................... ..
W: ..................................... .................................................. ..
20
Echirolles,
2 à .'
—
—
-—
—-
_
.
VHEÎIE
n—E-ÇÈHEHÜEES
ORDRE DE MISSION
(limité à un an dans le cadre géographique défini)
NOM ........................
.........................................................................................................
..
Prénom ..............................
..........................................................................................
..
x
Grade ou emploi.....................................
...................................................................... ..
Service ............................................................................................................................................ ..
Date et heure de départ: ....
......
.........................................................
..
Date et heure de retour : .....
........
....................................................
..
Motif du déplacement .....
.................. ..
Moyen de transport : .......................................................................................................... ......... ..
Ü Véhicule personnel
(joindre l’autorisation. le certificat d’assurance ainsi qu’une copie de la carte grise)
Ü Transport en commun
D SNCF
Ü
'
Avion
ËAutreàpréciser......
.....
................................
......
..
Etabl.e'..:s_r..i.a.:s..l..zo:;s.... ..;
......
...............
..............
Visa du Directeur Général des Services
SFΑRF
SFTRF Tunnel du Frejus
Plateforme du Tunnel 73500 MDDANE m France
xxxxxxxxxxxx
wmm.tunneldufrejus.com
REÇU
0204230425003840l
25/04/2023
09:38:46
Plateforma: MODANE
voie: 04
Pèager:
0000016003045
Catégorie: VL
CLASSE: I
ALLER D'AR
Modalité de paiement
CB
N9 titre
000497943??****????
Code autorisation
974449
Montant HT total
53,50 €
TVA
20,00 %
10,70 €
Montant du trajet TTC
64,20 €
3081186000024533425
Illllllllllllllilll Il lil ELJLELLJI
3081186000024033425020423
Ce reçu atteste le droit d'effectuer le voyage
de retour (transit IT—>FR) jusqu'au 02/05/2023
à 23:59 pour un véhicule de catégorie VL
et classe
l. Aucun remboursement,
même partiel, ne pourra intervenir en cas de
perte, de vol ou d'utilisation incomplète.
Merci et bon voyage
AJJNA.&pA
AUTUSÏRADA ÎURINU IUREA UALLE
Strada Eebrosa 86 - 1015
A TTESTQTÜ DI TR
I N PORTA SELF—SE
MODALIÎA' DI PAGAHENÏÛ
CQRTA DI
CREDITÛ
MMeUM:
æmwwæïmæ
EMMM:MŒUWEWD
9%
ŒUM:BWHEMWŒM
4H
umæzn
PBM:M
ËËWËî
nÿëÿ
_________________________
PEDAGBIU
e 1,50
********Il‘******26?8
DÜCUMENÏU NÛN UALIDÜ AI FINI FISCALI
ALLMA3_A
wmflmmrmmnwmnvpïW 4 p.
Strada Eebrosa 86 -A%bgäg çgâgflodlp'n'
ATTESTATÜ 01 r
v
.
IN PORTA SELF»ËÊËÜ%ÈË
MODALIÏA' DI PAGAMENÏÜ
CñRTn DI
“_
CREDITU
DATA
__________ “;===;;===33;34_u
e URA_I
“.hp
EMMM:MÆHWEWW gymnmjbñä
sum;3mm5mmmm
"
amæ:n
ESATTORE:
mv-4U
J'A' u“
"__"999893
ELŒ
Ï;
P
Fa.
ESlL'lAXf'
.
.
BARDONECCHIÀ
A32
TÛRINÜ
—
ÆTTESTATÛ
Ü I.
TE?! A N ÉEÏ; I. TÜ
MÜDÀLÏTÀ' ÛI PAGAHENTÜ
DATA e URÂ:
USCIÎÀ:
Aviglîana
DIREZÎÜNï:
Torîno
PEUAGGIÜ
(—3
lJ I
CANA
1.97943 Isumwm
DOCUMENTO NON VALIDÜ AI FINI FISCALI
SSÏ[_T!ÀF7
ES. F). là
A32
TORINO
—
BARDONECCHIA
ATTESTATO
DI
TRANSITÛ
MODALITA' Üï PAGAMENTÛ
CARTA
DI
CREDITO
DATA e URA:
2U-Û4-2U23
161Ü1:53
CLASSE:
A
USCITA:
A îglîana
l9î
PISTA:
l4
DIREZIONE:
Bardonecchia
DOCUMENTO NON VALIÜO AI FINI FISCALI
ES:[—T!ÀF7
5;. FD .ÂÂ
A32
TÛRINÛ
BARDUNEÇÇHIA
tä_T'ÎEîÉS'TÀl‘T(J
ËIÏ
ÎR‘ ANS;
.l
.
MÛDALIÎA‘ B1 PAGAMEN10
l"
DOCUMENTG NON VALIÜÛ AI Fîflï F{SUSL:
SITAF
53. F3. [K
A32
TÜRINÛ
BARDONECCHIA
lâ‘T"FEÏÉS"FflRÎ"Cl
f3 l
THAHHïTü
MODALITA’ ÜI PAGAMË TU
(IÂäÉQ'rfiä
E) i
(2??! i) l li)
25-04v2023
i6 : F13 1 35")
CL
USCITA:
Saîbertrawd
{9?
DIREZÏÛNF'
Bardonecch1a
I
‘
-
w
m_
PEDAGGlU
ç
ï,jJ
CARTA
49Y9431u0784**“=
DUCUMENTO NON VALIÜU A! FIfiÏ FESCALI
