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Ü
villE
D'ECÇ'Ê—HËHGIIES
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT
(annexé à un ordre de mission)
Cet état doit être complété avec soin et accompagné des justificatifs sous peine de non remboursement
NOM ..........
........................................................................................................... ..
Prénom ........................
.............
H”. .................................................................... ..
Grade ou emploi
..'
...............................
....................
..................................
....
..
Service .......................................... ..................................................................................... ..
Déplacement du ......
...............................................................................
..
A ..........
...............................................................
............................................
u
Objet de la
DÉCOMPTE DES FRAIS
FRAIS DE TRANSPORT :
SNCF
.
............................................................................................................... ..
Taxi
.
.................................................................................................................. ..
.
Parking ............................................................................................................ ..
Carburant
.
.............
....
.................................................................
..
Frais
.
kilométriques .......................................................................................... ..
Ce cadre est réservé à la DRH :
INDEMNITÉS FORFAITAIRES
Repas
..'
.
....................
..................................
..................................
................
..
Chambre
.
.........................................................................................................
..
W: ..................................... .................................................. ..
Echirolles, le
-
......
D'E
CERTIFICATADMINISTRATIF
La Ville d’Echirolles représentée par son Maire, Renzo Sulli, certifie que ce dernier a effectué un
déplacement à Lyon le 21 mars 2023, afin de participer à la cérémonie de remise du label national
« ville et villages fleuris ».
Sur le trajet du retour, le véhicule de fonction a manqué de carburant. La carte carburant
habituellement utilisée ne fonctionnait pas à la station du SUPER U COMLOMBE. Un ajustement
en carburant a dû être effectué pour un montant de 18.88 €. Le ticket de caisse n° 066054 00021 00
01 00587251 atteste ce règlement.
Il convient de rembourser le montant de 18.88 € à M. Renzo SULLI. Le montant sera pris sur le
budget du service Protocole, sur la ligne A02 65312 031 ELUS - Frais de mission.
Fait à Echirolles le 26 avril 2023
Toute correspondance doit être adressée impersonnellement à M. le Maire
HOTEL DE VILLE : B.P. 248 - 1 PLACE DES 5 FONTAINES - 38433 ECHIROLLES CEDEX
TELEPHONE : 04 76 20 63 00 — TELECOPIE : 04 76 20 49 65
http://www.ville—echirolles.fr
xxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xx
('Ïz’iln'li :Iîll;.'l)'nîê. autrement
SUPER
U
COLOMBE
Route
de
Rives,
le
Grand
Combeau
38690
Colombe
CARTE
BANCAIRE
CREDIT
AGRICOLE
sun
RHONE
ALPES
a0000000421010
ca
LE
21—03-23
A
19—05-46
STATION
u
24/24
38690
COLOMBE
0731233
44069350400048
xxxxxxxxxxxx2070
154DBOOBSADD9F3C
201
001
316036
000617
13900
C
(à
No
AUTO:
491437
M0NTANT
REEL
18.88
EuR
DEBIT
TICKET
CLIENT
A
CONSERVER
MERCI
Au
REVOIR
SULAF0N_MPAS
Ticket
No
:
065054
00021
00
01
00587251
No
pompe
=
1
Carburant
=
SPBS
E10
Quantite
=
.10
21
L
.
Prix
unit.
=
1,849
EUR
TVA
20.00% =
3,15
EUR
TEL
:
04
76
65
18
05
Super U vous
souhaite
bonne
route
A
compter
du
16
Novembre
2022,
vous
beneficiez
d'uné
remise
de
0,083
ct
d'euros
H.T.
par
litre
prise en
Charge
par
l'état
(soit
10
ct
d ' euros
TTC
par
litre) .
