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ville
É-EçI—IËHQIIES
ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT
(annexé à un ordre de mission)
Cet état doit être complété avec soin et accompagné des justificatifs sous peine de non remboursement
Grade ou emploi
..Ë...L.....‘.::
.................................
.................................................................. ..
Service ....................................................................................... ..
Déplacement du.........
DÉCOMPTEDESFRAB
FRAIS DE TRANSPORT Z
.SNCF................................................................ w............................................. u
Carburant.
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Frais
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kilométriques
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....... ..
Ce cadre est réservé à la DRH :
INDEMNITÉS FORFAITAIRE;
Repas...
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Chambrew
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MONTANT TOTAL DU REMBOURSEMENT I
x‘.
Echirolles, |e....(_4..\.'l.
V'iiL iEÏÏE' TÊX 7.?
N° Stäî.î
N° ImmaL.:
v
_
GIS
_
a
ville
o-Ecuînollss
EMMUM de rattachement;
'1’”
PRRÏS
ËÈËËÉMM;
D gstance:
6.7 km
(limité à un an dans le cadre géographique défini)
Lÿ “D‘art:
L'îe arrivéeêââz' H
NOM.
T
ÿ
Prénom
"K
:EgiêgUflfl
....
2.60 e
B (1.53€lkm,û9.1D€/h)
Grade ou emploi,,.,.ËÎ\Ll\\.îJ.2€
6.74m
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00:32
27.30 e
Service
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é
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o
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TotÎi
10‘00"
HT
Ë
Péages
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..€
1
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4
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iÜiiiL ÏTL
Le tarif minimum, suuul.
inclus, susceptible d‘être
Dçrçu pour une CÜUP'SE
fixé
"t
â
7.30 €
Adresse de rècldmat nn:
BURERU DES TR IS
EanEs TRaNSPUBTSxPUBLICS
36 RUE DES MOBILLÜNS
I
Date et heure de retour
75015 PARIS
Motif du dépiacemen!
Nom ci ient:
K
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Moyen de transport
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51m“
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Ü Véhicule personnel
Exemfilàiré 'cnàùiiéùr' ' H
(joindre l'autorisation, le certificat d’assurance ainsi qu'une copie de la carte grueei
.
Ü Transport en commun
CHRTE BHNCHIRE
0A
E o, . 1.. o
CREDlT HGRICÙLE
r\
E SNCF
‘5‘-
*°“Q‘ ' /
eäämääâüäiäääæ \
cs
[Il Avion
1e camp/23 a 2m=43=57
BORNE EUROPOLE
GRENOBLE
Ü Autre à préciser.....flMÿmÆÎ ..'.
....
...................................... ..
3mm
2283 433
13906
f
"
‘
B4935Œ574ŒŒ’15
-
v
Etabli
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*******M***2675
SEF 1C5E169H933F37
533
ŒŒ’I
Œ4B719
C
MONTHNT REEL
Visa du Chef de service
Le Directeur Général des S
251m EUR‘
DÉBIT
-
TV9:
4,33 (22mm
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HT =
21,57
(
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REF:HPŒŒ64’1EISŒ69
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