Formulaire de demande d’accès anticipé à des documents d’archives publiques non
librement communicables
(code du patrimoine, articles L. 213-1 à L. 213-5)
Date de réception de la demande (réservé au service) :
A. Nom du service conservant les documents :
B. Identité du demandeur :
Madame
Monsieur
Nom de famille :
Nom d’usage (si différent) :
Prénom :
Adresse postale : permanente :
temporaire (avec date limite) :
Adresse électronique :
Numéro de téléphone :
C. Nature de la recherche (ne cocher qu’une seule case)
Recherche administrative (exemple : établissement de droits, procédure judiciaire…)
Recherche généalogique
Personnelle
Professionnelle
Recherche historique personnelle (hors recherche généalogique)
Recherche scientifique :
Livre
Article
Enquête collective
Autre ; préciser :
Recherche universitaire :
Licence
Master 1
Master 2
Doctorat
Habilitation
Sujet de recherche (préciser le thème et les limites géographiques et chronologiques) :
Établissement, université ou institution de rattachement :
Titre(s) universitaire(s) :
Directeur de recherche :
1
D. Objet de la recherche et motivations du demandeur
Préciser les motivations de la demande, la relation des documents sollicités avec l’objet de la recherche, les
éventuelles dérogations déjà obtenues pour des documents analogues conservés par le même service d’archives
ou par un autre service, les projets de publication, etc.
Le cas échéant, joindre tout document permettant d’appuyer la demande (attestation du directeur de recherche,
preuve de filiation, mandat, etc.).
La demande porte-t-elle également sur la reproduction des documents ?
Oui Non
Si oui, en donner la raison :
E. Nombre de feuillets intercalaires joints à la demande :
F. Engagement de réserve
Je soussigné(e) :
m’engage formellement à veiller à ce que l’usage que je pourrai faire des informations contenues dans les
documents que je vais consulter par dérogation ne porte pas atteinte à des droits ou des intérêts protégés par
la loi, notamment à la sûreté de l’État, à l’ordre public, à la sécurité des personnes et à leur vie privée.
Date et signature :
Le traitement de données à caractère personnel correspondant à ce formulaire a pour base de licéité le respect d’une obligation
légale à laquelle le responsable de traitement est soumis, en l’occurrence l’instruction d’une demande d’accès anticipé à des
documents d’archives publiques non librement communicables prévue à l’article L. 213-3 du code du patrimoine.
Conformément au Règlement européen no 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du
traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données (RGPD), vous disposez d’un droit d’accès et
d’un droit de modification des données à caractère personnel qui vous concernent. En justifiant de votre identité, vous pouvez exercer
vos droits en vous adressant au service auquel vous avez remis ce formulaire. Vous pouvez également introduire une réclamation
auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).
Les données collectées (uniquement les nom, prénom, nature de la recherche, sujet de recherche) font l’objet d’un traitement à des
fins statistiques par le service interministériel des Archives de France.
À l'issue du traitement initial, les données à caractère personnel qui présentent un intérêt historique ou scientifique sont transmises
au service public d’archives compétent pour y faire l’objet de traitements à des fins archivistiques dans l’intérêt public, et ainsi être
conservées sans limitation de durée.
2
Fiche d’identification des documents auxquels l’accès est demandé
À dupliquer autant que de besoin.
Feuillet intercalaire no ___/____
Nom du demandeur :
Service à l’origine des documents :
Référence(s) :
(ex. : cote, numéro de dossier)
Description des documents demandés :
(ex. : intitulé du dossier, extrait de l’inventaire)
Dates extrêmes :
Avis du service d’archives
Avis de l’autorité dont émanent les documents
Sur la consultation :
Sur la consultation :
Sans objet (article déjà communicable)
Accord
Accord
Refus (à motiver séparément)
Refus
Accord partiel (à motiver séparément) :
Accord partiel (préciser) :
Sur la reproduction (si demandé) :
Sur la reproduction (si demandé) :
Accord
Refus
Accord
Refus
Date, signature et cachet du service d’archives
Date, signature et cachet de l’autorité dont
émanent les documents