cerfa
N° 3233-SD
(01-2020)
11194*06
@internet-DGFiP
DIRECTION GÉNÉRALE
DES FINANCES PUBLIQUES
Formulaire obligatoire
CADRE RÉSERVÉ À L’ADMINISTRATION
Décret n° 55-1350 du 14/10/1955, art. 39
N° de la demande :
Déposée le :
Références du dossier :
IDENTIFICATION ET SIGNATURE DU DEMANDEUR
Demande de renseignements Identité 1 :
pour la période à compter du 1er janvier 1956 Adresse :
à souscrire en
DEUX exemplaires auprès du service de
publicité foncière du lieu de situation des biens pour lesquels
les renseignements sont demandés.
Courriel 2 :
(voir la notice n°
3241-NOT-SD d'aide au remplissage des
demandes de renseignements hypothécaires et d'information Téléphone :
sur les tarifs).
À ____________________________ , le _____ / _____ / _________
Service de publicité foncière :
Signature (obligatoire) :
_______________________________________________
IDENTIFICATION DES PERSONNES (toute erreur ou imprécision dégage la responsabilité de l'État – art. 9 du décret du 04/01/1955 modifié).
Si le nombre de personnes est supérieur à trois, utiliser la feuille de suite.
Personnes physiques :
Nom (en majuscules)
Prénom(s) dans l’ordre de l’état civil
Date et lieu de naissance
N° Personnes morales :
Dénomination (en majuscules)
Siège social 3
N° SIREN
1
2
3
DESIGNATION DES IMMEUBLES (toute erreur dégage la responsabilité de l'État – art. 8-1 et 9 du décret du 04/01/1955 modifié).
Si le nombre d'immeubles est supérieur à cinq, utiliser la feuille de suite.
Références cadastrales
Numéro
Commune (en majuscules)
Numéro de lot
N°
(préfixe s’il y a lieu,
de division
(arrondissement s’il y a lieu, rue et numéro)
de copropriété
section et numéro)
volumétrique
1
2
3
4
5
PÉRIODE DE DÉLIVRANCE
CAS GÉNÉRAL
Période allant du 1er janvier 19564 à la date de mise à jour du fichier au jour de réception de la demande, pour les demandes portant uniquement sur
des personnes, ou à la date de réception de la demande pour tout autre type de demande.
CAS PARTICULIER
Vous souhaitez une période différente du cas général, veuillez préciser :
- le point de départ (date postérieure au 1er janvier 1956) : _____ / _____ / _________
- le point d'arrivée, au plus tard le _____ / _____ / _________(uniquement pour les demandes relatives à une ou plusieurs personnes)
Pour une demande portant uniquement sur des immeubles, souhaitez-vous limiter la délivrance à l'information concernant le dernier
propriétaire connu ?
(si oui, cochez la case)
1 Nom (en majuscules), prénom(s) ou dénomination sociale (en majuscules).
2 L'indication du courriel autorise l'administration à vous répondre par courriel.
3 Pour les associations ou syndicats, mentionner en outre, la date et le lieu de la déclaration ou du dépôt des statuts. 4 Ou date de rénovation du cadastre pour les
demandes portant uniquement sur les immeubles.
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N°
SD
(01-2020)
COÛT ET FACTURATION (voir notice n° 3241-NOT-SD)
Nombre de personnes
ou d'immeubles
Tarif
Total
Tarif des demandes portant sur des personnes ou sur des immeubles
x 12 € =
€
Tarifs des demandes portant à la fois sur des personnes et des immeubles
12 €
€
- nombre de personnes au-delà de 3 :
x 5 € =
+ €
- nombre d’immeubles au-delà de 5 :
x 2 € =
+ €
Frais d'expédition (2 € ; 0 € si envoi par courriel) :
+ €
TOTAL =
0
€
MODE DE PAIEMENT
Carte bancaire Virement Chèque de Banque à l’ordre du Trésor public
Chèque à l’ordre du Trésor public (pour un montant maximum de 1000 €) Numéraire (pour un montant maximum de 300 €)
CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
Le dépôt de la présente demande est refusé pour le (ou les) motif(s) suivant(s) :
insuffisance de la désignation des personnes et/ou des immeubles
défaut ou insuffisance de provision
demande non signée et/ou non datée
autre :
Le ______ / ______ / ___________
Le comptable des finances publiques,
Chef du service de publicité foncière
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée et au règlement européen 2016/679 du 27 avril 2016, vous disposez d’un droit d’accès et de
rectification auprès du service chargé de la publicité foncière et d’un droit de réclamation auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés.
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N°
SD
(01-2020)
Feuille de suite n° ……
CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION
Référence du dossier : ….....................................................
N° de la demande : …............................................
IDENTIFICATION DU DEMANDEUR (suite)
Identité 1
Adresse :
IDENTIFICATION DES PERSONNES (suite)
(toute erreur ou imprécision dégage la responsabilité de l'État – art. 9 du décret du 04/01/1955 modifié).
N° Personnes physiques :
Nom (en majuscules)
Prénom(s) dans l’ordre de l’état civil
Date et lieu de naissance
Personnes morales :
Dénomination (en majuscules)
Siège social 2
N° SIREN
DESIGNATION DES IMMEUBLES (suite)
(toute erreur dégage la responsabilité de l'État – art. 8-1 et 9 du décret du 04/01/1955 modifié).
Références cadastrales
Numéro
Commune (en majuscules)
Numéro de lot
N°
(préfixe s’il y a lieu,
de division
(arrondissement s’il y a lieu, rue et numéro)
de copropriété
section et numéro)
volumétrique
1 Nom (en majuscules), prénom(s) ou dénomination sociale (en majuscules).
2 Pour les associations ou syndicats, mentionner en outre, la date et le lieu de la déclaration ou du dépôt des statuts.
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