DÉCLARATION DE LA LISTE DES
PERSONNES CHARGÉES DE L’
ADMINISTRATION D'UNE
ASSOCIATION
Ce formulaire vous permet de déclarer la liste des personnes en charge de l'administration de votre
association. L'article 5 de la loi du 1er juillet 1901 et l'article 2 de son décret d'application imposent la
déclaration des éléments suivants : le nom, la profession, le domicile et la nationalité de celles et ceux qui
sont chargés de l'administration de votre association.
Les données nominatives personnelles contenues dans cette liste ne feront l'objet d'aucune saisie
permettant la constitution d'un fichier nominatif.
Cette liste est communicable à toute personne en faisant la demande.
1 - IDENTIFICATION DE L'ASSOCIATION
TITRE ACTUEL DE L'ASSOCIATION :
ASSOCIATION INITIATIVES - ECO
Numéro de dossier RNA : W9G1000017
Numéro SIREN/SIRET :
SIÈGE SOCIAL DE L'ASSOCIATION :
5 CITE1 case résidence saint hyacinthe
97100 Basse-Terre
2 - NATURE DE LA DÉCLARATION
Vous souhaitez faire une déclaration de modification de la liste des personnes chargées de
l'administration.
Date de la décision de l'organe délibérant : 27/06/2018
3 - SIGNATURE DE LA DÉCLARATION
Déclaration établie le : 21/08/2018
Nom et qualité du déclarant : GAMER
TITRE ACTUEL DE L'ASSOCIATION :
ASSOCIATION INITIATIVES - ECO
Numéro de dossier RNA : W9G1000017
Dirigeant 1
Fonction dans l'association : Président
Civilité : M
Nom : BERRY
Prénom(s) : Georges
Nationalité : Française
Profession : retraité
ADRESSE :
Étage, escalier, appartement :
Immeuble, bâtiment, résidence :
N° et nom de la voie : 634 CHEMIN DE
CIRCONVALLATION
Lieu-dit ou boîte postale :
Code Postal : 97100
Commune / Localité : BASSE TERRE
Etat / Province :
Pays : FRANCE
Dirigeant 2
Fonction dans l'association : Trésorier
Civilité : Mme
Nom : MELESSE
Prénom(s) : Brigitte
Nationalité : Française
Profession : sans emploi
ADRESSE :
Étage, escalier, appartement :
Immeuble, bâtiment, résidence :
N° et nom de la voie : 33 Rue des Citronniers
Lieu-dit ou boîte postale :
Code Postal : 97120
Commune / Localité : ST CLAUDE
Etat / Province :
Pays : FRANCE
Dirigeant 3
Fonction dans l'association : Secrétaire
Civilité : M
Nom : VALERIUS
Prénom(s) : Robert
Nationalité : Française
Profession : Avocat
ADRESSE :
Étage, escalier, appartement :
Immeuble, bâtiment, résidence :
N° et nom de la voie : 4 Rue Baudot
Lieu-dit ou boîte postale :
Code Postal : 97100
Commune / Localité : BASSE TERRE
Etat / Province :
Pays : FRANCE
Dirigeant 4
Fonction dans l'association : Administrateur
Civilité : Mme
Nom : SPARTACUS
Prénom(s) : Colette
Nationalité : Française
Profession : Enseignante
ADRESSE :
Étage, escalier, appartement :
Immeuble, bâtiment, résidence :
N° et nom de la voie : Rue de l'internat
Lieu-dit ou boîte postale :
Code Postal : 97120
Commune / Localité : ST CLAUDE
Etat / Province :
Pays : FRANCE
Dirigeant 5
Fonction dans l'association : Administrateur
Civilité : Mme
Nom : LUGROS
Prénom(s) : Lydia
Nationalité : Française
Profession : Enseignante
ADRESSE :
Étage, escalier, appartement :
Immeuble, bâtiment, résidence :
N° et nom de la voie : 33 Rue des Citronniers
Lieu-dit ou boîte postale :
Code Postal : 97120
Commune / Localité : ST CLAUDE
Etat / Province :
Pays : FRANCE
Dirigeant 6
Fonction dans l'association : Administrateur
Civilité : Mme
Nom : LANGLIN
Prénom(s) : Dolores
Nationalité : Française
Profession : employée
ADRESSE :
Étage, escalier, appartement :
Immeuble, bâtiment, résidence : Résidence Four
a Chaux
N° et nom de la voie : 1005 Route de Grande
Anse
Lieu-dit ou boîte postale :
Code Postal : 97114
Commune / Localité : TROIS RIVIERES
Etat / Province :
Pays : FRANCE
"La loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique à la déclaration
relative à votre association dont les destinataires sont les services préfectoraux et les services de l'Etat concernés. Les
articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant
auprès du préfet du département ou du sous-préfet de l'arrondissement du siège de l'association."
