Formulaire de demande d’accès anticipé à des documents d’archives publiques non 
librement communicables 
 
(code du patrimoine, articles L. 213-1 à L. 213-5) 
 
Date de réception de la demande (réservé au service) :  
 
A.  Nom du service conservant les documents : 
 
 
B.  Identité du demandeur :  
 
 Madame 
 Monsieur 
 
Nom de famille :  
 
Nom d’usage (si différent) : 
 
Prénom : 
 
Adresse postale :    permanente : 
 
 
   temporaire (avec date limite) : 
 
 
Adresse électronique : 
 
Numéro de téléphone : 
 
 
C.  Nature de la recherche (ne cocher qu’une seule case) 
 
 Recherche administrative (exemple : établissement de droits, procédure judiciaire…) 
 
 Recherche généalogique  
 
 
 Personnelle 
 
 
 Professionnelle 
 
 Recherche historique personnelle (hors recherche généalogique) 
 
 Recherche scientifique : 
 
 
 Livre 
 
 
 Article 
 
 
 Enquête collective 
 
 Autre ; préciser : 
 
 Recherche universitaire : 
 
 
 Licence   
 
 Master 1 
 
 Master 2 
 
 Doctorat  
 
 
 Habilitation 
 
Sujet de recherche (préciser le thème et les limites géographiques et chronologiques) : 
 
 
Établissement, université ou institution de rattachement : 
 
Titre(s) universitaire(s) : 
 
Directeur de recherche : 
 
1 
 

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D.  Objet de la recherche et motivations du demandeur  
 
Préciser  les  motivations  de  la  demande,  la  relation  des  documents  sollicités  avec  l’objet  de  la  recherche,  les 
éventuelles dérogations déjà obtenues pour des documents analogues conservés par le même service d’archives 
ou par un autre service, les projets de publication, etc. 
 
Le cas échéant, joindre tout document permettant d’appuyer la demande (attestation du directeur de recherche, 
preuve de filiation, mandat, etc.). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
La demande porte-t-elle également sur la reproduction des documents ? 
 
 Oui    Non 
Si oui, en donner la raison :  
 
 
 
E.  Nombre de feuillets intercalaires joints à la demande : 
 
F.  Engagement de réserve 
 
Je soussigné(e) : 
 
m’engage  formellement  à  veiller  à  ce  que  l’usage  que  je  pourrai  faire  des  informations  contenues  dans  les 
documents que je vais consulter par dérogation ne porte pas atteinte à des droits ou des intérêts protégés par 
la loi, notamment à la sûreté de l’État, à l’ordre public, à la sécurité des personnes et à leur vie privée. 
 
 
Date et signature : 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Le traitement de données à caractère personnel correspondant à ce formulaire a pour base de licéité le respect d’une obligation 
légale  à  laquelle  le  responsable  de  traitement  est  soumis,  en  l’occurrence  l’instruction  d’une  demande  d’accès  anticipé  à  des 
documents d’archives publiques non librement communicables prévue à l’article L. 213-3 du code du patrimoine. 
Conformément au Règlement européen no 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du 
traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données (RGPD), vous disposez d’un droit d’accès et 
d’un droit de modification des données à caractère personnel qui vous concernent. En justifiant de votre identité, vous pouvez exercer 
vos droits en vous adressant au service auquel vous avez remis ce formulaire. Vous pouvez également introduire une réclamation 
auprès de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).  
Les données collectées (uniquement les nom, prénom, nature de la recherche, sujet de recherche) font l’objet d’un traitement à des 
fins statistiques par le service interministériel des Archives de France.  
À l'issue du traitement initial, les données à caractère personnel qui présentent un intérêt historique ou scientifique sont transmises 
au service public d’archives compétent pour y faire l’objet de traitements à des fins archivistiques dans l’intérêt public, et ainsi être 
conservées sans limitation de durée. 
 
 
2 
 

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