DÉCLARATION DE LA LISTE DES
PERSONNES CHARGÉES DE L’
ADMINISTRATION D'UNE
ASSOCIATION
Ce formulaire vous permet de déclarer la liste des personnes en charge de l'administration de votre
association. L'article 5 de la loi du 1er juillet 1901 et l'article 2 de son décret d'application imposent la
déclaration des éléments suivants : le nom, la profession, le domicile et la nationalité de celles et ceux qui
sont chargés de l'administration de votre association.
Les données nominatives personnelles contenues dans cette liste ne feront l'objet d'aucune saisie
permettant la constitution d'un fichier nominatif.
Cette liste est communicable à toute personne en faisant la demande.
1 - IDENTIFICATION DE L'ASSOCIATION
TITRE ACTUEL DE L'ASSOCIATION :
ASSOCIATION DU PASSEPORT DU CIVISME
Numéro de dossier RNA : W853004364
Numéro SIREN/SIRET :
SIÈGE SOCIAL DE L'ASSOCIATION :
3 RUE de l'Hôtel de Ville
85440 Talmont-Saint-Hilaire
2 - NATURE DE LA DÉCLARATION
Vous souhaitez faire une déclaration de modification de la liste des personnes chargées de
l'administration.
Date de la décision de l'organe délibérant : 02/10/2024
3 - SIGNATURE DE LA DÉCLARATION
Déclaration établie le : 11/10/2024
Nom et qualité du déclarant : Orgeas Président(e)
TITRE ACTUEL DE L'ASSOCIATION :
ASSOCIATION DU PASSEPORT DU CIVISME
Numéro de dossier RNA : W853004364
Dirigeant 1
Fonction dans l'association : Président(e)
Civilité : M
Nom : Orgeas
Prénom(s) : Jérôme
Profession : Maître de
Nationalité : Française
Conférences à l'Université
ADRESSE :
Étage, escalier, appartement :
Immeuble, bâtiment, résidence :
N° et nom de la voie : 61 chemin des puits
Lieu-dit ou boîte postale :
Commune / Localité : ROQUEFORT LA
Code Postal : 13830
BEDOULE
Etat / Province :
Pays : FRANCE
Dirigeant 2
Fonction dans l'association : Secrétaire
Civilité : Mme
Nom : Doucerain
Prénom(s) : Caroline
Nationalité : Française
Profession : Maire
ADRESSE :
Étage, escalier, appartement :
Immeuble, bâtiment, résidence :
N° et nom de la voie : 2 Grande Rue
Lieu-dit ou boîte postale :
Code Postal : 78350
Commune / Localité : LES LOGES EN JOSAS
Etat / Province :
Pays : FRANCE
Dirigeant 3
Fonction dans l'association : Trésorier(ière)
Civilité : M
Nom : Boulard
Prénom(s) : Geoffroy
Nationalité : Française
Profession : Maire
ADRESSE :
Étage, escalier, appartement :
Immeuble, bâtiment, résidence :
N° et nom de la voie : 16-20 rue des Batignolles
Lieu-dit ou boîte postale :
Code Postal : 75017
Commune / Localité : PARIS 17
Etat / Province :
Pays : FRANCE
"La loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, s'applique à la déclaration
relative à votre association dont les destinataires sont les services préfectoraux et les services de l'Etat concernés. Les
articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant
auprès du préfet du département ou du sous-préfet de l'arrondissement du siège de l'association."
