ETAT DE FRAIS
NOM : DERAMBARSH
Prénom : Arash
Service : Adjoint au Maire
Intitulé 
Lieu 
Moyen de
Départ 
Retour 
Kilomètres (si
Parking 
Péage 
Nombre de
Nombre de
transport*
Date 
Heure 
Date 
Heure
véhicule personnel)
repas
nuitées
Frais de déplacement pour missions
FAO 
Rome
23/10
24/10
Taxi : 147,80 €
Frais de déplacement pour formations
*Moyen de transport : 1= véhicule personnel ; 2= véhicule de service ; 3 = transports en commun
Je certifie sur l’honneur que mon
Pièces à joindre :
Cadre réservé au service gestionnaire
véhicule est assuré pour mes
déplacements professionnels et
□  Copie de la carte grise (si
___________ km à  ___________ €
l’exactitude de la présente
véhicule personnel utilisé)
□  Ordre de mission
___________ repas à 17,50 €
déclaration,
□  Billets transport en
Signature de l’agent :
commun (originaux)
___________ nuitées à □ 70 € □ 90 € □ 110 €
□  Factures repas
□  Tickets stationnement
Transports en commun
Pour le Maire,
/péage
Frais liés (stationnement, péage...)
□  Facture hébergement
Prise en charge CNFPT à déduire
Visa du responsable
Charazed DJEBBARI
TOTAL
Adjointe déléguée aux Ressources humaines à
hiérarchique :
l’accompagnement du dialogue social, et à la
modernisation de l’emploi et de l’action publics

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