DEMANDE D’INSCRIPTION
FICHE DE PRÉINSCRIPTION
5, avenue d’Éprémesnil - 78400 CHATOU
Tél : 01 39 52 16 64 - Fax : 01 39 52 59 40
À remplir par la famille
Email : xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxx.xxx
Site : www.ecoleperceval.org
ÉLÈVE
NOM (en capitales) :
PRÉNOM :
Né(e) le : / / à :
N° Dépt. : Pays :
Nationalité :
Garçon : o Fille : o
Classe fréquentée actuellement :
Établissement précédent (nom & adresse) :
Classe demandée :
Langue 1 : …………………..………..
Langue 2 : …………………..………..
DATE D'ENTRÉE DE L'ÉLÈVE SOUHAITÉE
(en cours d’année ou à la prochaine rentrée, sous réserve de validation) : ……… / ………. / 20….....
Primaire-collège-lycée :
o Externe :
o Demi-pensionnaire :
……………………………………………………………………
…………………………………………………………………….
Jardin d’enfants :
o En matinée :
o En journée :
En demi-pension : o oui o non
PARENTS OU TUTEURS
Monsieur (nom et prénom) :
Profession :
Nom de l’employeur :
N° tél. professionnel :
Adresse complète :
N° tél. domicile :
N° tél. portable :
Mail :
Madame (nom et prénom) :
Profession :
Nom de l’employeur :
N° tél. professionnel :
Adresse complète :
N° tél. domicile :
N° tél. portable :
Mail :
Situation familiale des parents :
Célibataire o Marié (e) o Divorcé(e) o
Veuf (ve) o Pacsé(e) o
Séparé(e) o Union libre o
Famille d’accueil o
En cas de séparation merci de préciser la résidence principale de l’enfant : o Père o Mère
Fiche d’inscription pour la rentrée de septembre 2017
AUTRES INFORMATIONS
Années scolaires :
Classes :
Sections :
Nom des établissements fréquentés antérieurement :
Frères & sœurs :
Nom & prénom :
Année de
Établissements scolaires
naissance :
fréquentés cette année :
COÛT GLOBAL PRÉVISIONNEL DE LA SCOLARITÉ (F)
………………….…… €
Fait à : ……………………….…
le : ………………… 20………
SIGNATURES OBLIGATOIRES
Du Père
et de la Mère
Ou du Tuteur
Comment avez-vous connu l’école ?
o Internet
o Presse, Affiches
o Connaissances : ……………………………………………………………………………
o Autre : ……………………………………………………………………………….....…
Commentaires :
La loi du 6 janvier 1978 – article 39 et suivants relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites
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