Fiche d’identification des documents auxquels l’accès est demandé 
À dupliquer autant que de besoin. 
Feuillet intercalaire no 
/ 
 
 
 
 
 
Nom du demandeur : 
 
Service à l’origine des documents : 
 
 
Référence(s) : 
(ex. : cote, numéro de dossier) 
 
 
Description des documents demandés : 
(ex. : intitulé du dossier, extrait de l’inventaire) 
 
 
 
 
 
 
 
Dates extrêmes : 
Avis du service d’archives 
Avis de l’autorité dont émanent les documents 
 
Sur la consultation : 
Sur la consultation : 
□  Sans objet (article déjà communicable) 
□  Accord 
□  Accord 
□  Refus (à motiver séparément) 
□  Refus 
□  Accord partiel (à motiver séparément) : 
□
 
  Accord partiel (préciser) : 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sur la reproduction (si demandé) : 
Sur la reproduction (si demandé) : 
□  Accord 
 Refus 
□  Accord 
 Refus 
 
 
 
 
Date, signature et cachet du service d’archives 
Date, signature et cachet de l’autorité dont 
émanent les documents 
 

---