Fiche d’identification des documents auxquels l’accès est demandé 
 
À dupliquer autant que de besoin.   
 
 
 
 
 
Feuillet intercalaire no ___/____ 
 
 
 
Nom du demandeur :  
 
 
 
Service à l’origine des documents :  
 
 
Référence(s) :  
(ex. : cote, numéro de dossier) 
 
 
Description des documents demandés :  
(ex. : intitulé du dossier, extrait de l’inventaire) 
 
 
 
 
 
 
 
Dates extrêmes : 
 
Avis du service d’archives 
Avis de l’autorité dont émanent les documents 
Sur la consultation :  
Sur la consultation :   
 Sans objet (article déjà communicable)    
 Accord         
 Accord         
 Refus (à motiver séparément) 
 Refus   
 Accord partiel (à motiver séparément) :     
 Accord partiel (préciser) :       
   
 
 
 
 
 
 
Sur la reproduction (si demandé) :  
Sur la reproduction (si demandé) :  
 Accord 
 Refus  
 Accord 
 Refus 
 
 
 
 
 
Date, signature et cachet du service d’archives 
Date, signature et cachet de l’autorité dont 
émanent les documents 
  
 
 

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